HISTÓRIA DA CONTRACEPÇÃO (3)

Mas falta ainda a verdadeira revolução nos métodos contraceptivos. E esta aparece com a descoberta da pílula.

Depois de muitas experiências de diversos cientistas com extractos de ovários, da descoberta da estrutura dos esteroides, um passo importante na sua descoberta, deve-se a Rusel Marker, um químico que nos anos 40 investigava um grupo de esteroides chamados sapogeniinas, composto extraído de plantas e que era utilizado para aliviar a dismenorreia. Marker descobriu que uma das sapogeninas, a diosgenina tinha um núcleo semelhante ao colesterol e desse produto isolou a progesterona. Djerassi, Coulton, Albeight, Greenblatt e outros cientistas, figuram também na história do desenvolvimento e aperfeiçoamento dos estroides sexuais e da sua utilização clínica. Djerassi sintetizou a noretisterona e pouco tempo depois Coulton sintetiza o noretinodrel.

Mas o grande passo na contracepção aparece com os trabalhos de Pincus, Chang, John Rock e Ramon Garcia.

HISTÓRIA DA CONTRACEPÇÃO (2)

Knaus baseou os seus cálculos na resposta uterina à aplicação de pituitrina com reflexos no corpo amarelo.

O período fértil passou a ser então calculado, tendo em conta a duração dos ciclos nos últimos doze meses. Porém, havia muitas vezes ovulações prematuras ou mais atrasasdas pelo que passou a haver muitos filhos de Ogino e este método atinge taxas de falhas na ordem de 20 por 100 mulheres/ano.

Em 1804 Van de Velde descobre a temperatura bifásica no ciclo da mulher e em 1938 Palmer adopta o método das temperaturas, fazendo com mais precisão o diagnóstico da ovulação, depois de observar que o endométrio se carregava de glicogénio no dia seguinte à subida térmica.

Mas voltemos atrás, aos tempos antigos.

HISTÓRIA DA CONTRACEPÇÃO (1)

 

HISTÓRIA DA CONTRACEPÇÃO

 

Desde a formação das pequenas sociedades humanas, que a contracepção foi um processo importante para garantir a sobrevivência e melhorar as condições de vida dessas mesmas sociedades.

          Ao longo dos séculos, o homem foi utilizando práticas empíricas e mais tarde científicas para regular a sua fecundidade, interferindo nas suas quatro fases: relação sexual, concepção, gestação e pós-nascimento.
           As relações sexuais foram sempre influenciadas por factores sociais: primeiras relações, celibato e abstinência. No que se refere à anticoncepção, procurou-se impedir o contacto dos espermatozóides com o óvulo ou mesmo recorrendo à esterilização. Nos dois últimos factores, gestação e pós-nascimento, recorreu-se às duas únicas possibilidades, interrupção da gravidez e ao infanticídio.
          Para os estudiosos da demografia todas estas estratégias fazem parte das medidas antinatalistas, que visam controlar e diminuir a natalidade, que no plano das intenções põe no mesmo pé controle da natalidade e anticoncepção.
           Mas historicamente foi Soranos de Éfeso, o maior ginecologista da antiguidade, que viveu de 98 a 138, que no tempo de Adriano, estabeleceu com precisão a diferença entre anticoncepção - que impede a concepção e o aborto - que terminava com a vida do feto. Na actualidade nós chamamos contracepção à utilização de qualquer método temporário e reversível que impeça a gravidez.
          Na história da contracepção, independentemente dos métodos utilizados, tem estado sempre presente o conservadorismo ou a mudança, a tradição ou o progresso, a fé ou a razão. E é por isso que ao longo dos séculos e consoante as sociedades em questão, a contracepção será proscrita por razões morais, sendo a procriação uma obrigação sagrada na óptica naturalista, fatalista, pondo o homem ao serviço duma vontade superior, sem lhe deixar outra escolha.
           Ciência e moralidade dependente de religiões, estão quase sempre em planos opostos, quer no plano metafísico quer na sua metodologia. A ciência procura a pesquisa permanente dos fenómenos; da moral religiosa vem a revelação única, uma explicação sobrenatural da realidade do mundo e da vida, fixando limites imutáveis e por isso muito lentamente vai havendo modificações ao longo dos séculos.
           Mas apesar de muitas dificuldades e sacrifícios para muitos, as sociedades foram­‑se modificando, actualizando conceitos de que careciam, para melhorar até a dependência indigente de muitos, que viviam no sub limiar da condição de homens, e por fim chegamos, à sociedade actual que dá lugar à razão e à liberdade, dentro de um espírito humanista que orienta o progresso. Chegamos àquele ponto em que o homem decide o seu bem-estar, quer actual quer futuro. E a contracepção faz parte desta visão alargada dos tempos actuais e dos tempos futuros.

 

Evolução Histórica da Contracepção

 

O recurso a vários métodos contraceptivos foi uma prática que se iniciou desde tempos ancestrais.

          Já na Bíblia se faz a descrição do coito interrompido, quando vem relatado a história de Onã, segundo filho de Judá, como podemos ler neste documento com toda a facilidade.
           Onã decidiu após a morte do seu primeiro irmão não cumprir a thorah (lei judaica), negando-se a dar um filho à sua cunhada, viúva de seu irmão, e educá-lo como se fosse filho do defunto. E vem então descrito na Génese:”sabendo que a prole não seria sua, quando entrava na mulher de seu irmão, derramava-se na terra para não dar prole ao irmão”.
           Outras práticas baseadas na aplicação de unguentos à base de raízes secas, vem também descritas no livro da Génese
           Mas já no antigo Egipto (1850 a.C.) há relatos de métodos usados localmente, com a aplicação vaginal de pastas, feitas à base de excrementos de crocodilo e elefante ou o uso de pessários, utilizando mel e pequenos fragmentos da árvore acácia que contem goma-arábica e liberta ácido láctico depois de fermentar. Esta combinação, mel com propriedades adesivas e o efeito espermicida do ácido láctico, tinham um efeito contraceptivo marcado.
          Documentos antigos da China e Índia relatam o recurso a fórmulas mágicas e o uso de amuletos pela mulher, depois de borrifados com sangue menstrual e também o uso de vários produtos de aplicação intra vaginal, como figos secos, cera de abelhas e algas.
           As práticas anticonceptivas chegaram à Europa através do Islão, cuja lei religiosa naquela época, não condenava o controle da natalidade nem o aborto, sempre que este fosse realizado por motivos fundamentados e antes dos quatro meses. Vários médicos árabes escreveram sobre os diferentes métodos de contracepção. O escrito mais famoso, talvez tenha sido o de Avicena (980 a 1037), que considerava a contracepção como uma parte legítima da prática médica, descrevendo diversos unguentos, barreiras vaginais e o coito interrompido.
          O coito interrompido conhecido por “azi” foi muito utilizado pelos muçulmanos e foi autorizado por Maomé. Foi também prática muito conhecida no ocidente durante séculos e já no século XVIII Casanova no seu livro de memórias faz referência a esta prática contraceptiva e comenta que é um procedimento decepcionante para o homem.
           O preservativo apareceu pela primeira vez na antiga Roma e era feito de bexiga de carneiro. Noutros países passou a ser feito de intestino de carneiro ou doutros animais.
           As suas principais desvantagens eram as costuras feitas à mão e serem muito caros.
           No século XVI este método atinge uma grande expansão, por ser utilizado na prevenção das doenças de transmissão sexual.
           Em 1564, Falópio aconselha a sua utilização na prevenção da sífilis e foi muito utilizado então pela aristocracia da época.
            O nome de condom dado ao preservativo não está muito bem esclarecido.
             Parece ter existido um médico militar com o nome de Condom, que aconselhou Carlos II a utilizá-lo, pois este monarca teria muitos filhos ilegítimos. Mas o mais provável é que o termo condom derive do latim condus ou mesmo do persa Kondus, que significa receptáculo para armazenar o grão.
            Com o advento da vulcanização do cautchu por Goodyear em 1839 aparecem preservativos com outra qualidade e mais finos e a sua utilização vulgariza-se, o que se torna ainda mais evidente quando aparecem os preservativos de látex no ano de 1930, sendo mais eficazes e com outra qualidade. Sendo fértil a imaginação humana, os japoneses introduzem no mercado condons com várias cores e com técnicas de markting vulgarizam a sua aplicação e o preservativo entra assim na história da contracepção e na prevenção das DTS, dada a sua boa eficácia contraceptiva.
          Como se utilizava na protecção contra as doenças de transmissão sexual, a sua venda é permitida mesmo naqueles países em que a legislação proibia a divulgação de métodos contraceptivos.
          O diafragma vaginal foi inventado na Alemanha por Mensiga em 1882 e a sua utilização estende-se à Inglaterra e Estados Unidos, onde alcança uma divulgação importante, mas apesar do conhecimento deste método a sua utilização nunca atingiu uma expansão importante, o mesmo acontecendo nos países latinos, em que as mulheres tinham repugnância nas manipulações vaginais para a sua introdução.
           Entre nós, portugueses, lembro aqui, a tese de doutoramento da Profª Madalena Botelho, em que estudou a utilização do diafragma por mulheres dum bairro pobre de Lisboa, com sucesso, no início dos anos 70.
Em 1935 foi proposto no Japão por Ogino e na Áustria por Knaus, a continência periódica. Ogino baseou este método na constatação operatória do corpo amarelo relacionando-o com a duração do ciclo das doentes operadas.

Hemorragias da Perimenopausa

Hemorragias Genitais da Perimenopausa

            

 

As hemorragias uterinas da perimenopausa constituem um problema diário na nossa prática clínica.

A  etiologia destas hemorragias é por vezes difícil de esclarecer pelo facto de ser neste período que aparecem com grande frequência metrorragias cuja responsabilidade tanto pode ser de uma lesão orgânica, como acontece frequentemente com os fibromiomas e não é raro cometermos o erro de a considerarmos como causa única das metrorragias.

        Na realidade, muitas vezes um tratamento progestativo cura estas hemorragias, mostrando assim que a sua causa primitiva era de ordem disfuncional.
         Por isso, mais do que uma descrição das patologias que podem dar metrorragias na perimenopausa, interessa-nos compreender quais os efeitos do desequilíbrio endócrino neste período e suas consequências sobre o endométrio.

 

DEFINIÇÃO

 

Podemos definir perimenopausa, como propôs Rosenbaum, como o período de irregularidades menstruais e/ou de alterações funcionais, precedendo a paragem definitiva das menstruações e o ano que se segue à sua paragem aparente.

       Ora este período pode durar vários meses ou vários anos e é neste tempo que o aparelho genital da mulher vai ser submetido a uma carência progesterónica prolongada.
         Embora com variações individuais, podemos distinguir, sob o ponto de vista fisiológico, 3 etapas neste período até à instalação da menopausa:
           -       resistência dos folículos à acção das gonadotrofinas e aumento da FSH (clinicamente, esta fase traduz-se por um encurtamento dos ciclos);
            -       fase de esgotamento folicular, em que os folículos não segregam níveis de estrogénios suficientes para induzirem uma ovulação. O corpo amarelo, quando se desenvolve, tem uma duração efémera ou uma actividade secretória muito baixa. A sua expressão clínica é o encurtamento dos ciclos e o aparecimento de metrorragias prémenstruais;

  uma última etapa que consiste no estalar de ovulações

 esporádicas e anomalias na secreção do estradiol.

         Clinicamente, pode constatar-se metrorragias irregulares e períodos de amenorreia que podem durar meses, enquanto persiste um estado de hiperestrogenismo.

HEMORRAGIAS GENITAIS DA INFÃNCIA

Hemorragias Genitais da Infância

Podemos começar por lembrar que na recém-nascida pode aparecer na primeira semana de vida uma ligeira hemorragia vaginal, que resulta da baixa de estrogénios materno – é a chamada crise genital da recém-nascida.

À parte este fenómeno fisiológico, o aparecimento de uma hemorragia genital na criança deve conduzir sempre à pesquisa das causas vulvares, vaginais, do colo uterino, ováricas, iatrogénicas e a investigar se não há sinais de puberdade precoce.
Deverá excluir-se a possibilidade de perdas sanguíneas provirem do aparelho urinário ou do intestino.
Nos casos de acidentes com lesões traumáticas sangrantes, que se estendem por vezes para o hímen e vagina, a história clínica já nos ajuda no diagnóstico.
Pequenas hemorragias de causa vulvar são as que aparecem na face interna dos pequenos lábios, por coalescência dos mesmos em caso de défice estrogénico. Esta coalescência pode ser evitada com a utilização, durante duas semanas, dum creme de estrogénios, depois da separação dos pequenos lábios.
Na fase aguda, a vulvite pode dar pequenas perdas hemáticas, que cedem rapidamente ao tratamento etiológico.
Também as lesões de condilomas podem algumas vezes provocar perdas sanguíneas vulvares. Estas lesões estão em certos casos associadas a vaginite por tricomonas.
Nas hemorragias de proveniência vaginal devemos considerar em primeiro lugar a presença dum corpo estranho. Nesta situação aparece também uma leucorreia abundante, fétida, misturada com sangue. Se o corpo estranho permanece na vagina durante muito tempo, poderá observar-se tecido de granulação e pequenas formações polipóides.
Também as inflamações vaginais se podem acompanhar de uma escorrência sero-sanguínea. Neste caso, há que investigar se houve uma infecção recente das vias respiratórias e proceder à colheita do exsudado vaginal para exame bacteriológico, pois pode tratar-se de uma infecção por estreptococos b hemolítico do grupo A.
As hemorragias vaginais da criança por tumores são felizmente uma situação rara.
A maior parte dos tumores malignos vaginais da infância são tumores mesodérmicos mistos – o sarcoma botrioide. O seu aspecto macroscópico, no estado inicial, é idêntico ao dos pólipos vaginais benignos. Dão uma ideia ilusória de serem superficiais, pois desenvolvem-se simultaneamente em várias zonas da parede vaginal a partir do tecido subepitelial.
Quer se trate dum pólipo ou de sarcoma botrioide deve fazer-se o exame histológico para o tratamento apropriado.
Se a hemorragia provém do colo uterino, é necessário verificar se não existe um tumor benigno ou maligno.
Os pólipos cervicais ou endocervicais são de longe mais raros que os raríssimos tumores malignos adenocarcinomas e sarcomas botrioides.
Se no exame com espéculo verificamos que a hemorragia provém da cavidade uterina, é necessário investigar se não se trata duma puberdade precoce.
Neste caso a história clínica dá uma boa orientação da etiologia. O uso de estrogénios de forma iatrogénica, uma história familiar de neurofibromatose, um passado de meningite ou encefalite, etc., orientará o estudo e a resolução desta puberdade precoce. Também o aparecimento dos caracteres sexuais secundários obedecendo a uma sequência e latência como os do puberdade normal, faz suspeitar de puberdade precoce verdadeira. Já o aparecimento rápido e desordenado destes caracteres sugere uma causa iatrogénica ou tumoral.
Uma outra causa da hemorragia genital da criança e de pseudopuberdade  é a presença no ovário dum tumor de células granulosas. Representa 3 a 5 % de todos os tumores ováricos, segregam estrogénios e 3 % aproximadamente são malignos.
Na criança, estes tumores ováricos são acidentalmente descobertos pela mãe ou pelo médico como uma tumefacção abdominal assintomática. Outras vezes revelam-se por uma dor aguda que pode simular um quadro de apendicite.
O toque rectal combinado com a palpação abdominal e o exame ecográfico, dão a chave do diagnóstico.
Não podemos esquecer que toda a criança que apresenta uma dor persistente periumbilical ou na fossa ilíaca ou ainda uma tumefacção abdominal, deve, em princípio, ser considerada como portadora dum tumor ovárico e portanto, ser objecto de uma ecografia pélvica, TAC ou ressonância magnética para um diagnóstico correcto.
Quando as hemorragias genitais são da responsabilidade de alterações da crase sanguínea, há concomitantemente hemorragias noutros pontos do organismo, como epistáxis, gengivorragias, etc., o que nos vai orientar o diagnóstico. O estudo laboratorial ajudar-nos-à a esclarecer a situação.