Hemorragias da Perimenopausa

Hemorragias Genitais da Perimenopausa

            

 

As hemorragias uterinas da perimenopausa constituem um problema diário na nossa prática clínica.

A  etiologia destas hemorragias é por vezes difícil de esclarecer pelo facto de ser neste período que aparecem com grande frequência metrorragias cuja responsabilidade tanto pode ser de uma lesão orgânica, como acontece frequentemente com os fibromiomas e não é raro cometermos o erro de a considerarmos como causa única das metrorragias.

        Na realidade, muitas vezes um tratamento progestativo cura estas hemorragias, mostrando assim que a sua causa primitiva era de ordem disfuncional.
         Por isso, mais do que uma descrição das patologias que podem dar metrorragias na perimenopausa, interessa-nos compreender quais os efeitos do desequilíbrio endócrino neste período e suas consequências sobre o endométrio.

 

DEFINIÇÃO

 

Podemos definir perimenopausa, como propôs Rosenbaum, como o período de irregularidades menstruais e/ou de alterações funcionais, precedendo a paragem definitiva das menstruações e o ano que se segue à sua paragem aparente.

       Ora este período pode durar vários meses ou vários anos e é neste tempo que o aparelho genital da mulher vai ser submetido a uma carência progesterónica prolongada.
         Embora com variações individuais, podemos distinguir, sob o ponto de vista fisiológico, 3 etapas neste período até à instalação da menopausa:
           -       resistência dos folículos à acção das gonadotrofinas e aumento da FSH (clinicamente, esta fase traduz-se por um encurtamento dos ciclos);
            -       fase de esgotamento folicular, em que os folículos não segregam níveis de estrogénios suficientes para induzirem uma ovulação. O corpo amarelo, quando se desenvolve, tem uma duração efémera ou uma actividade secretória muito baixa. A sua expressão clínica é o encurtamento dos ciclos e o aparecimento de metrorragias prémenstruais;

  uma última etapa que consiste no estalar de ovulações

 esporádicas e anomalias na secreção do estradiol.

         Clinicamente, pode constatar-se metrorragias irregulares e períodos de amenorreia que podem durar meses, enquanto persiste um estado de hiperestrogenismo.

 

Perfil Hormonal da Perimenopausa

 

As modificações das estruturas anatómicas do ovário neste período acompanham-se de alterações hormonais, cuja última expressão é a carência completa em progesterona.

 No decurso da vida genital, o capital folicular vai-se esgotando progressivamente, havendo um aumento do tecido conjuntivo à medida que o número de folículos primordiais diminui.

 No ovário da perimenopausa, encontram-se folículos em involução, alternando com outros em evolução acelerada. Como diz Aschheim, os ovócitos são delapidados a um ritmo acelerado sob o efeito da elevação da FSH. O número de folículos em involução, quísticos ou atrésicos, é exagerado. Os folículos em maturação apresentam sinais de desenvolvimento incompleto: granulosa parcial ou totalmente ausente, diminuição da teca interna, dando lugar ao aparecimento de corpos amarelos inadequados. No aspecto hormonal, observa-se essencialmente uma elevação da FSH no decurso de todo o ciclo. Este aumento das taxas plasmáticas da FSH, apesar de taxas normais ou mesmo elevadas de estradiol, deve-se à diminuição das concentrações da inibina.

           A secreção de LH permanece normal. No entanto, os seus picos cíclicos vão-se espaçando cada vez mais até desaparecerem.

          Quanto ao estradiol, a sua secreção é muitas vezes excessiva, em virtude da estimulação persistente duma FSH muito aumentada.

            Pelo contrário, as taxas de progesterona estão sempre diminuídas ou nulas.

            Assim, a relação progeterona/estradiol aparece-nos sempre diminuída, o que origina uma insuficiência luteínica própria deste período.

           Vemos, assim, que a mulher neste período da sua vida fica exposta a concentrações apreciáveis de estradiol não compensadas clinicamente pela progesterona, o que lhe acarreta anomalias menstruais e um possível desenvolvimento de distrofias celulares.

 

 

 

                      Manifestações Clínicas da Insuficiência de Progesterona

 

         A insuficiência luteínica ou progesterónica com hiperestrogenismo absoluto ou relativo que caracteriza a perimenopausa vai favorecer uma proliferação celular e o aparecimento de alterações no endométrio e no miométrio.

        Não é excepcional que este período de hiperestrogenismo seja clinicamente latente, coincidindo com uma amenorreia que pode durar meses, dando uma falsa ideia de menopausa confirmada. Aqui é da maior importância um teste com progestativos, cuja positividade revela um hiperestrogenismo.

-        - As irregularidades menstruais têm graus variáveis no decorrer da perimenopausa. Alternância de ciclos curtos com ciclos longos ou então uma verdadeira anarquia dos ciclos menstruais com sucessão de períodos de amenorreia e de períodos de hemorragias menstruais. Estas irregularidades acompanham-se com frequência de fogachos intensos e de alterações relacionadas com outras manifestações de insuficiência luteínica.

  -       ~- Síndrome pré-menstrual – pode revelar-se nesta fase ou exacerbar-se. Por vezes, limitado às quarenta e oito horas anteriores, inicia-se muitas vezes quinze dias antes da menstruação. As suas manifestações são variadas e consistem em alterações de comportamento – excitabilidade fácil, ansiedade, depressão, insónias, sensação de distensão abdominal, cefaleias tipo enxaqueca, e edemas dos membros inferiores ou generalizados (edemas cíclicos idiopáticos), a traduzirem uma retenção hidrosalina acentuada.

     -     -    Hiperplasia do endométrio – é a consequência directa da impregnação estrogénica permanente. Manifesta-se por meno ou metrorragias em quantidade variável e exige muitas vezes uma raspagem hemostática.

         -      -   Fibromioma uterino – a sua hormonodependência encontra na perimenopausa a sua melhor prova, dado que num ambiente de hiperestrogenismo estes tumores vão crescendo até ao estabelecimento da menopausa.

            Na nossa prática clínica, que lesões vamos encontrar nas metrorragias da perimenopausa?

            Num trabalho de T. Delarue, de mulheres submetidas a raspagem uterina, o endométrio era na sua maioria um endométrio em hiperplasia ou com pólipos endometriais.

             No entanto, este autor encontrou também atrofias no endométrio, mas estes padrões foram coincidentes com lesões de endometrite e de pólipos de endométrio.

               Num grupo de mulheres histerectomizadas, este mesmo autor encontrou o endométrio normal em 16 casos e em 5 hiperplasias simples, que alguns autores não consideram como lesão orgânica. Estas doentes tinham feito tratamento com progestativos e as hemorragias eram da responsabilidade de lesões associadas.

                 Com efeito, o fibromioma e a adenomiose aparecem numa percentagem elevada de casos. Os tumores do ovário e a endometriose do ovário aparecem em 6 casos.

                  Resta-nos dizer que as lesões encontradas não dependem da existência dum ciclo com hemorragias menstruais. O trabalho referido não mostra a observação de qualquer caso de adenocarcinoma do endométrio, como já outros autores o tinham verificado, em estudos de séries de mulheres entre os 40 e 50 anos.

                    Porém, outros autores encontram adenocarcinoma do endométrio numa frequência de 15 a 25 % em mulheres dos 40 aos 50 anos. De Brux refere que 23 % dos adenocarcinomas do endométrio são pré-menopáusicos, 3 % aparecem na menopausa e 68 % são pós-menopáusicos.

                  Conclusões

              As etiologias das hemorragias da perimenopausa são dominadas por lesões benignas do endométrio e do miométrio, frequentemente associadas.

               Entretanto, não podemos esquecer duas eventualidades:

      -        A possibilidade de uma gravidez;

              O  risco de patologia neoplásica, em particular do adenocarcinoma do endométrio, que põe o problema do seu diagnóstico e da sua prevenção.

               Se tivermos em conta os dados da epidemologia, as mulheres com risco deverão ser objecto de um estudo precoce a fim de diagnosticarmos uma lesão pré-cancerosa e não um cancro invasivo.

                A simplicidade dos métodos de colheita das células endometriais em regime ambulatório parece prometedor no diagnóstico precoce das lesões do endométrio, assim como a ecografia por via transvaginal.