PREVENÇÃO DAS DOENÇAS DE TRANSMISSÃO SEXUAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prevenção das Doenças de Transmissão Sexual

 

As alterações dos padrões de comportamento sexual, observadas em todos os grupos sociais e particularmente nos grupos etários mais jovens, têm sido acompanhadas, nas últimas décadas, por importantes modificações na epidimeologia das doenças sexualmente transmissíveis.

 

A incidência das doenças de transmissão sexual (DTS), aumentou assustadoramente nos últimos anos.

 

São múltiplos os factores associados a este aumento, nomeadamente:

 

-       alterações do comportamento sexual

-       início mais precoce da actividade sexual, sendo a média de idade da primeira relação sexual na actualidade de 16 anos.

-       aumento da incidência da actividade sexual casual e múltipla, tanto hetero como homossexual

-       pouca utilização dos métodos de barreira (preservativo), por utilização da pílula, o que favorece a possibilidade de transmissão

 

2.     susceptibilidade fisiológica nas adolescentes por haver um défice de progesterona que torna o muco cervical muito espesso; com ciclos anovulatórios, este muco é filante, tipo clara de ovo, com grande facilidade dos agentes infecciosos penetrarem no útero e ascenderem pelas trompas até à cavidade abdominal

 

-       a existência de ectopia de colo uterino, muito vulnerável às infecções por agentes infecciosos, especialmente o Gonococo e a Clamídia

 

 

3.     aumento da incidência da infecção por HIV, que aumenta consideravelmente o risco de DTS

 

4.     dificuldade no reconhecimento precoce das infecções genitais, por haver sintomatologia escassa

 

5.     não aceitação da gravidade destas infecções pelos doentes

 

Atendendo às graves implicações no futuro (aumento da gravidez ectópica e infertilidade, por lesões das trompas), compete ao médico explicar e informar tudo isto e adoptar uma decisão atempada na prevenção, diagnóstico e terapêutica destas doenças

 

As DTS são doenças contagiosas para as quais se dispõe de medidas preventivas e terapêuticas, mas que persistem porque as suas causas subjacentes estão ligadas ao comportamento humano. Por isso, podemos encará-las como doenças de comportamento, quer dizer, são estados patológicos nos quais o comportamento humano desempenha um papel etiológico e que podem ser eliminadas modificando esses comportamentos.

 

Havendo portanto, uma precocidade das relações sexuais, os jovens são por isso uma população de alto risco para a disseminação das doenças de transmissão sexual, pelo facto de terem nessa época da vida vários parceiros sexuais.

 

Entre as numerosas DTS, um certo número delas são objecto de grande actualidade:

 

-       SIDA – doença transmitida pelos vírus HIV, modificou nas sociedades informadas o comportamento sexual, pela redução dos parceiros e pelo uso do preservativo;

-       Hepatite B – transmitida por vírus, sobretudo através das relações sexuais; a maior parte dos indivíduos adquire a infecção entre os 15 e os 24 anos; há que fazer a vacinação como método preventivo;

-       Infecção por Clamídia – a infecção por esta bactéria traz sequelas tardias, como a esterilidade de causa tubar. É a primeira causa mundial de doença sexual transmissível bacteriana.

 

Entre os adolescentes 7 % são portadores assintomáticos e 15 % ou mais, queixam-se de alterações clínicas, como dores pélvicas ou menstruais, corrimentos, perdas de sangue (metrorragias) fora das menstruações, dispareumias profundas.

 

-    HPV – transmitida pelo papilomavírus (papovírus), é hoje a DTS vírica mais frequente entre os jovens e adultos e o seu aparecimento pode levar a displasias e aumentar então os riscos de cancro do colo uterino; são muito frequentes as lesões vulvares que cursam com ardor vulvar e que são frequentemente confundidas com lesões micóticas;

-    Infecções bacterianas como a gonorreia, parasitárias como a tricomonase e as micoses vulvo-vaginais provocadas por fungos, são também DTS a ter em conta.

 

A contracepção local masculina por preservativo, podendo ser combinada com espermicida, é hoje o único método contraceptivo eficaz que permite a prevenção da SIDA e das outras DTS.

 

Esta informação de grande importância deve ser explicada para que se possa fazer a prevenção destas doenças e evitar futuras complicações e sequelas na fertilidade.

 

Sem informação correcta ou conhecimento destas situações, há a tendência a banalizar e a por de lado o preservativo, por haver em muitos casos a utilização da pílula, que protege da gravidez.

 

Nas consultas de ginecologia deverá fazer-se obrigatoriamente uma informação sobre as DTS e a sua prevenção, com ensinamentos sobre o uso do preservativo, mesmo que a mulher já use ou vá usar a pílula.

 

         No despiste destas doenças deverá fazer-se:

 

-         teste de Papanicolau para despiste de lesões ou doenças víricas, como o HPV;

-         tratar lesões do colo uterino que favoreçam o aparecimento e a propagação pélvica das DTS;

-         propor a vacinação contra a hepatite B.

 

As DTS constituem hoje um verdadeiro problema de saúde pública em todos os países do mundo.

 

No entanto, existem variações importantes da sua incidência em função dos níveis económico e sócio-cultural.

 

A prevenção das doenças sexuais transmissíveis e suas complicações tem fundamentalmente três objectivos:

 

1.     Evitar a exposição às DTS ou a contaminação, adoptando medidas contraceptivas correctas e evitar a promiscuidade sexual.

2.     Proteger o tracto genital superior da infecção ascendente ou seja prevenir a infecção pélvica, com tratamentos atempados e do seu parceiro sexual.

3.     Minimizar as sequelas a longo prazo como a infertilidade quando existe infecção ascendente.

 

Mas a verdadeira prevenção das DTS e consequentemente a redução da sua incidência e morbilidade, dependem, em última instância, da mulher (alterações do comportamento sexual), do médico (necessidade de um vasto conhecimento das DTS e seu tratamento) e da sociedade ( promoção de saúde e de educação e garantia de acesso fácil aos cuidados de saúde primários).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONTRACEPÇÃO( cont.)

Os diversos métodos contraceptivos podem classificar‑se de diferentes maneiras, atendendo a diferentes critérios.

Classificamo‑los segundo o ponto de acção de cada método.

 

 

MÉTODOS NATURAIS

Abstinência periódica

Coito interrompido

Lactação prolongada

 

MÉTODOS DE BARREIRA

Diafragma

Preservativos masculinos

Preservativos femininos

Espermicidas

 

MÉTODOS INTRAUTERINOS

Dispositivos intra-uterinos

 

MÉTODOS HORMONAIS

Contraceptivos orais

Anel vaginal

Patchs de aplicação cutânea

Contraceptivos injectáveis

Contracepção pós-coital

Implantes

Contracepção por anéis vaginais

 

MÉTODOS CIRÚRGICOS

Laqueação tubar

Vasectomia

CONTRACEPÇÃO

 

CONTRACEPÇÃO

 

A contracepção começou há anos por se dissimular com a expressão de Planeamento Familiar, atrbuindo-se a este, outras funções além da própria contracepção.

São objectivos da Contracepção:

Controle dos Nascimentos

·     paternidade responsável

·     liberdade sexual

·     escolha do número desejável de filhos

·     espaçamento dos nascimentos

·     saúde materna

·     saúde da família

·     evitar o recurso ao abortamento

 

 

 

-    Sexualidade

·     informação

·     sexologia médica: consultas conjugais

 

-    Outros Objectivos

·     rastreio do cancro genital

·     exames pré-nupciais

·     ajuda à mãe solteira

 

Estes objectivos, como se compreende, variam de país para país, conforme a sua organização política, o seu desenvolvimento, os seus serviços sanitários e dependem fundamentalmente dos factores sócio‑cul­turais das sociedades.

A contracepção é hoje parte integrante da Ginecologia e que podemos definir como fez Morin: “a ciência da mulher na saúde e na doença, dos seus processos fisiológicos e patológicos e de todos os problemas a ela ligados”.

Prevenção da Osteoporose ( 4 )

Os tratamentos médicos actuais são variados, além das modificações dos hábitos de vida.

 

Cálcio e Vitamina D

 

Considera-se necessária na prevenção desta doença, uma ingestão suficiente de cálcio e vitamina D.

Nas mulheres apartir dos 50 anos está aconselhada a ingestão de 1.200mg de Ca e de 600 U/I de vitamina D por dia. Em 1997, Dawson-Hughes e cols. demonstraram de forma significativa, que a ingestão de cálcio e vitamina D reduz de forma significativa o aparecimento de fracturas da anca quando comparadas com doentes a tomar placebo.

Para as mulheres de mais de 70 anos está estabelecido um suplemento de cálcio de 1200-1500mg de cálcio e de 600-800 UI de vitamina D por dia. A vitamina D está especialmente indicada nos meses de inverno nas mulheres que saiem de casa e durante todo o ano naquelas que não saiem de casa ou saiem pouco.

A utilização simultânea de cálcio e vitamina D reduz em 30% a incidência de fractura de colo do fémur, ao fim de dois anos de utilização, mesmo em mulheres vivendo em lares de terceira idade.

A mulher que toma diuréticos tiazídicos e ou estatinas têm uma diminuição do risco fracturário.

 

Tratamento Hormonal de Substituição(THS)

 

Iniciado na altura da menopausa, o tratamento estrogénico com ou sem progestativo, atrasa ou previne a perda óssea e aumenta a DMG. Enquanto usada previne a perda de massa óssea , mas logo após a sua suspensão reaparece a perda óssea. Em mulheres mais idosas, com osteoporose confirmada, a THS será também de utilizar, pelos seus efeitos benéficos.

 

Em termos práticos e na nossa clínica poderemos utilizar a THS no período de menopausa recente, altura em que esta terapêutica é a de primeira intenção pelo aparecimento concomitante do síndrome climatérico.

Na menopausa mais tardia, a partir dos 55-60 anos, será de utilizar outros tratamentos como os SERMs, alendronato ou residronato ou os SAS.

A partir dos 70-75anos, os bifosfonatos deverão ter a nossa preferência, pois diminuem os riscos de fractura da anca e da coluna, enquanto o Raloxifeno não mostrou ter efeito sobre a fractura do colo do fémur.

 

 

SERMs

 

O Raloxifeno é um SERM que pode ser usado na prevenção e no tratamento da osteoporose, prevenindo tanto a perda óssea como o cancro da mama ( no estudo More houve uma redução de 72% da neoplasia mamária). Não dá estimulação do endométrio.

 

Bifosfonatos

 

São potentes inibidores da reabsorção óssea pelos osteoclastos.

Actuam directamente sobre os osteoclastos maduros acelerando a sua apotose e aumentam também a produção de osteoblastos.

Os seus dois representantes maiores são o alendionato (Fosamax) e o risedronato (Actonel) e ainda o ác. Ibandrónico (Bonviva ) que tem a vantagem de ser de aplicação mensal.

Os bifosfonatos são eficazes na redução do risco de fractura. A interrupção da sua utilização, tal como acontece com a THS, faz com que a reabsorção óssea reapareça novamente.

 Ranelato de Estrôncio

 

         È uma Substãncia granulada de aplicação diária promovendo um

aumento da massa óssea  mais acentuada que outras substâncias.

 

Calcitonina

 

É um produto natural, utilizando-se a calcitonina de salmão quer por via nasal ou por via subcutânea.

A via nasal é a mais utilizada pelos seus menores efeitos secundários: náuseas e irritação local na forma injectável.

Inibe a reabsorção óssea, mas há quem ponha em questão, a não ser para diminuir as dores, a utilização deste produto no tratamento da osteoporose.

 

SAS-Tibolona

 

A tibolona é um esteroide de acção específica, cujos metabolitos (3α  e 3β hidroxitibolona e o isómero Δ4 tibolona) têm efeitos estrogénico, progestagénico e androgénico.

O seu mecanismo de acção é semelhante aos SERMs.

Cada tecido experimentará, conforme o seu potencial enzimático, efeitos hormonais diferentes. O seu efeito estrogénico manifesta-se em vários tecidos-alvo com excepção da mama e do endométrio.

Sobre o osso . a tibolona previne a perda de massa óssea, e o aumento da massa óssea, é comparável à terapêutica estrogénica, que no colo do fémur quer a nível vertebral.

Na mama, a tibolona não se acompanha de aumento da densidade do tecido mamário.

Em estudos animais verificou-se que o tratamento com tibolona é tão eficaz como o Tamoxifeno na diminuição do tamanho dos tumores mamários. Há também um aumento da apoptose e um aumento da actividade antisulfatase, inibindo a conversão de estrona em estradiol, processo  que se verifica na carcinogénese mamária.

 

   Fitoestrogéneos

 

Nas mulheres asiáticas, com alimentação rica em soja, as fracturas osteoporóticas são em número reduzido.

Vários estudos foram feitos para comprovar a acção das isoflavonas na perda óssea.

A isoflavona, previne a perda óssea por diminuição da sua reabsorção.

Estudos com isoflavona mostram que só doses elevadas deste produto (90mg) aumentaram a densidade mineral óssea lombar.

 

Hormona Paratiroidea

 

Esta hormona aplicada em esquemas intermitentes, aumenta a formação óssea.

Tem sido experimentada na pós-menopausa e na osteoporose induzida pelos corticoides, com resultados prometedores.

 Aplica-se em meio hospitalar.

 

 

Prevenção da Osteoporose ( 3 )

Dos factores de risco que apresentamos anteriormente, são para o médico e especialmente para o ginecologista, de maior frequência na sua prática clínica:

 

-         menopausa precoce ou cirúrgica;

-         mulheres em menopausa sem qualquer tratamento;

-         amenorreias prolongadas, mesmo na adolescência;

-         hiperprolactinemias;

-         anorexia nervosa;

-         quadros de hipogonadismo.

 

Todas estas situação cursam com carência estrogénica importante.

A carência estrogénea, típica da menopausa encontra-se directamente relacionada com uma diminuição da formação óssea, o que juntamente com a carência em vitamina D, frequente nestas idades, leva a um hiperparatiroidismo secundário que faz aumentar a reabsorção óssea.

Os quadros de hipogonadismo e de amenorreias podem ser da responsabilidade de alterações ováricas ou de alterações hipotálamo–hipofisárias.

        Assim, por alterações ováricas podemos ter:

 

-         disgenesias gonádica;

-         agenesia gonádica;

-         insuficiência ovárica primitiva, na qual se pode incluir o ovário resistente às gonadotrofinas;

-         menopausa.

Prevenção da Osteoporose ( 2 )

Sabendo tudo isto, o médico terá de estar atento a todos os sindromes ou quadros clínicos que cursem

com insuficiência ovárica, que o mesmo é dizer, com carência estrogénica A osteoporose pode ser classificada em primitiva ou pós-menopâusica e secundária a patologias que levam à perda de massa óssea.

 

A osteoporose pós-menopâusica é proveniente da carência estrogénica, que leva a uma rápida perda óssea, havendo uma maior reabsorção óssea em relação à osteoformação.

 

A perda óssea é de 1,5 a 3% por ano, durante 3 a 5 cinco anos após o último cataménio. Depois há uma estabilização de perda óssea com 0,5 a 1% durante o resto de vida.

 

As osteoporoses secundárias são resultados de vários processos patológicos ou de terapêuticas utilizadas:

 

-         osteoporose por uso de corticoides;

-         endiocrinopatia: hipertiroidismo, hiperprolactinemia, acromegalia, síndroma de Cushing, hiperparatiroidismo, hipoganadismos e anorexia mental;

-         osteoporose por imobilização;

-         osteoporose por medicamentos;

-         anticonvulsivantes, lítio, heparina, análogas da GnRH, terapêutica de substituição da tiróide, citotóxicos e neuroléticos.

E que pode então o médico fazer na sua prática clínica para a prevenção da osteoporose?

PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE ( 1 )

PREVENÇÃO

DA

OSTEOPOROSE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prevenção da Osteoporose

 

A conservação da massa óssea assenta no equilíbrio de dois tipos de células ósseas: os osteoblastos, que produzem a matriz proteica do osso que se deve manter em equilíbrio com os osteoclastos, células que eliminam o osso já envelhecido.

 

Mas este processo pode ser alterado por múltiplos factores, fazendo com que a reabsorção ultrapasse a formação do osso, quer dizer, perder mais osso do que aquele se forma. Este desequilíbrio, pode ser originado por factos bem simples, com por exemplo, alguns dias de repouso na cama e é o que se passa também na menopausa, onde aparece um balanço negativo do cálcio que se deve objectivar precocemente para adoptar medidas preventivas apropriadas.

É mais fácil prevenir do que tratar a perda de massa óssea. Quanto mais cedo se intervier com medidas profilácticas ou para a conservação do osso, melhores serão os resultados.

Também as fracturas e a consequente incapacidade, podem der prevenidas em pessoas de densidade óssea já diminuída.

Em qualquer idade, a massa óssea, está dependente da relação do osso formado e do que já se perdeu. As doentes que na sua juventude não adquiriram um pico de massa óssea adequada, podem apresentar um risco de fractura elevado, mesmo que posteriormente não tenham perda de massa óssea. Certas doenças, medicamentos e hábitos de vida podem influenciar intensivamente o metabolismo ósseo. Um exemplo só: os níveis elevados de corticosteroides, quer endógeneos, quer exógenos por terapêuticas de doenças crónicas, aceleram a perda óssea e levam a osteoporose.

O diagnóstico definitivo da osteoporose pode ser estabelecido através da medição da densidade óssea, isto é, através da densiometria, actualmente considerado o exame mais correcto para avaliar o risco de fracturas ou por factores bioquímicos do sangue e da urina.

 

Classicamente define-se osteoporose como uma doença esquelética, caracterizada por uma diminuição da massa óssea e alterações da arquitectura do tecido ósseo, com consequente fragilidade do esqueleto e grande susceptibilidade para fracturas. Há  assim na sua base, uma diminuição de quantidade e da qualidade do osso, que pode ser medida pela densidade mineral óssea (DMO)